參保人因病（含符合計劃生育政策生育和非因第三人意外傷害，下同）就醫(yī)發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上（特殊規(guī)定除外，下同）、最高支付限額以下的符合醫(yī)保政策規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的門診、住院醫(yī)療費用（以下簡稱政策內(nèi)費用），由醫(yī)�；�金按規(guī)定的比例給予支付。醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按國家和省規(guī)定的目錄執(zhí)行。

參保人因病發(fā)生的住院和門診特定病種（以下簡稱門特）政策內(nèi)費用，醫(yī)�；�金在一個年度內(nèi)的最高支付限額為：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為60萬元；居民醫(yī)保基金最高支付限額為50萬元。

參保職工年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費用，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補充醫(yī)�；�金支付95%。參保居民年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費用，超過居民醫(yī)�；�金最高支付限額的，醫(yī)�；�金不再支付，由參保人自行負(fù)擔(dān)。

（一）普通門診待遇：參保居民應(yīng)在本市行政區(qū)域內(nèi)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）或街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下統(tǒng)稱基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)），其中未成年人可選擇一家兒童醫(yī)院；參保職工可在本市行政區(qū)域內(nèi)選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)，作為本人的普通門診醫(yī)療機構(gòu)（以下統(tǒng)稱門診定點機構(gòu)）。參保人因病在門診定點機構(gòu)發(fā)生門診政策內(nèi)費用，醫(yī)�；�金支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

1. 職工醫(yī)�；�金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計支付限額為1000元（其中，診斷為各類精神疾病的患者不設(shè)年度最高支付限額）；在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，單次門診費用醫(yī)保基金支付比例分別為80%、60%、55%；經(jīng)門診定點機構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診費用，支付比例分別減少10個百分點；每次支付限額為140元。慢性病患者門診發(fā)生的長處方醫(yī)藥費用不設(shè)單次限額，但不得超過年度限額的50%。

2. 居民醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年的累計支付限額為800元（其中，診斷為各類精神疾病的患者不設(shè)年度最高支付限額）；單次門診費用支付比例為75%，每次支付限額為70元；經(jīng)門診定點機構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)就診及門診定點機構(gòu)為兒童醫(yī)院的門診費用，支付比例為60%，每次支付限額為60元。慢性病患者門診發(fā)生的長處方醫(yī)藥費用不設(shè)單次限額，但不得超過年度限額的50%。

（二）住院待遇：參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費用（含為辦理當(dāng)次住院手續(xù)前24小時內(nèi)在本院發(fā)生的急診和門診檢查政策內(nèi)費用；留院觀察期間發(fā)生的政策內(nèi)費用，下同），在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

1. 住院起付標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)院等級確定，一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元，其中縣級（含二級）中醫(yī)院200元。本市行政區(qū)域外的醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1600元。住院政策內(nèi)費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由參保人自負(fù)。

2. 住院政策內(nèi)費用報銷比例：參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，由醫(yī)�；�金按如下標(biāo)準(zhǔn)支付：

（1）參保職工連續(xù)繳費滿6個月后（不含6個月），在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院），發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為95%；不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或自行到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)住院或參保繳費不滿6個月（含6個月）住院的，醫(yī)�；�金支付比例為50%。

（2）參保居民在本市行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院），發(fā)生的住院政策內(nèi)費用，居民醫(yī)�；�金的支付比例為一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院75%。不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或自行到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)住院的，醫(yī)�；�金支付比例為45%（異地就讀的學(xué)生除外）。

（3）參保人應(yīng)按衛(wèi)生健康部門規(guī)定的分級診療要求就醫(yī)，凡不按衛(wèi)生健康部門確定的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院“病種清單”就醫(yī)的，醫(yī)�；�金支付比例分別下調(diào)10個百分點（急診除外）。

（4）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身診療能力和參保人病情需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)；確需轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他市定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，原則上由惠城區(qū)范圍內(nèi)三級醫(yī)院（急診除外）轉(zhuǎn)往廣東省高水平醫(yī)院�；蓐枀^(qū)、大亞灣區(qū)和仲愷高新區(qū)的三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院按縣級標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（三）大病二次補償待遇：參保人一個年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費用，經(jīng)醫(yī)�；�金支付后的個人自付比例部分費用（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)）累計達(dá)到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列醫(yī)療費用不納入大病基金支付范圍：

1. 不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定或自行到市外當(dāng)?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的（異地就讀的學(xué)生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外）。

2. 辦理異地就醫(yī)后到異地就醫(yī)選定地區(qū)之外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的（到本市行政區(qū)域內(nèi)定點機構(gòu)和符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定到當(dāng)?shù)厥〖壎�點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)除外）。

3. 在本市就診不按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院下調(diào)的10個百分點。

（四）門特待遇：參保人享受門特待遇須經(jīng)門特指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并選定符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機構(gòu)（有特殊規(guī)定的除外）；選定醫(yī)療機構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。門特準(zhǔn)入實施備案管理，本辦法實施后符合門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人可到指定定點醫(yī)療機構(gòu)申請門特待遇，由指定定點醫(yī)療機構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)予以確認(rèn)，同時出具《惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇確認(rèn)書》，并將確認(rèn)信息上傳醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。門特實行分類管理，藥品目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)按省的規(guī)定執(zhí)行。未納入省門特目錄的病種及門特待遇調(diào)整，由市醫(yī)保部門在征求有關(guān)部門和醫(yī)療專家意見后制定。

門特費用年度限額為醫(yī)�；�金按比例支付部分和參保人個人按比例支付部分之和（以下簡稱門特限額）。門特限額原則上應(yīng)按一個年度內(nèi)的最高支付限額的月（或季）平均數(shù)逐月（或季）使用，不可跨年度使用。

與門特病種疾病診療無關(guān)的醫(yī)療費用，醫(yī)�；�金不予支付。

1. 一類門特共23項，門特限額為4000元（2021年1月1日零時后診斷為高血壓或糖尿病的不設(shè)年度限額），職工醫(yī)保基金的支付比例為95%，個人的支付比例為5%；參保職工連續(xù)繳費不滿6個月（含6個月），職工醫(yī)�；�金的支付比例為50%，個人的支付比例為50%；居民醫(yī)�；�金的支付比例為55%，個人支付比例為45%（其中高血壓、糖尿病醫(yī)�；�金支付比例同普通門診一致）。具體為：肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結(jié)核活動期間、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心�。ǚ磸�(fù)發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機會性感染、慢性粒細(xì)胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進性心臟病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。

[1] [2]  下一頁