參保人因�。ê�符合計劃生育政策生育和非因第三人意外傷害，下同）就醫(yī)發(fā)生的在起付標準以上（特殊規(guī)定除外，下同）、最高支付限額以下的符合醫(yī)保政策規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目及醫(yī)療服務設施范圍的門診、住院醫(yī)療費用（以下簡稱政策內費用），由醫(yī)�；�金按規(guī)定的比例給予支付。醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準按國家和省規(guī)定的目錄執(zhí)行。

參保人因病發(fā)生的住院和門診特定病種（以下簡稱門特）政策內費用，醫(yī)�；�金在一個年度內的最高支付限額為：職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為60萬元；居民醫(yī)�；�金最高支付限額為50萬元。

參保職工年度內發(fā)生的住院和門特政策內費用，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補充醫(yī)保基金支付95%。參保居民年度內發(fā)生的住院和門特政策內費用，超過居民醫(yī)�；�金最高支付限額的，醫(yī)�；�金不再支付，由參保人自行負擔。

（一）普通門診待遇：參保居民應在本市行政區(qū)域內就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）或街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下統(tǒng)稱基層衛(wèi)生服務機構），其中未成年人可選擇一家兒童醫(yī)院；參保職工可在本市行政區(qū)域內選擇一家定點醫(yī)療機構，作為本人的普通門診醫(yī)療機構（以下統(tǒng)稱門診定點機構）。參保人因病在門診定點機構發(fā)生門診政策內費用，醫(yī)�；�金支付標準如下：

1. 職工醫(yī)�；�金支付標準為：每人每年的累計支付限額為1000元（其中，診斷為各類精神疾病的患者不設年度最高支付限額）；在本市行政區(qū)域內基層衛(wèi)生服務機構、二級、三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，單次門診費用醫(yī)�；�金支付比例分別為80%、60%、55%；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區(qū)域內其他定點醫(yī)療機構就診的門診費用，支付比例分別減少10個百分點；每次支付限額為140元。慢性病患者門診發(fā)生的長處方醫(yī)藥費用不設單次限額，但不得超過年度限額的50%。

2. 居民醫(yī)保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為800元（其中，診斷為各類精神疾病的患者不設年度最高支付限額）；單次門診費用支付比例為75%，每次支付限額為70元；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區(qū)域內其他定點醫(yī)療機構就診及門診定點機構為兒童醫(yī)院的門診費用，支付比例為60%，每次支付限額為60元。慢性病患者門診發(fā)生的長處方醫(yī)藥費用不設單次限額，但不得超過年度限額的50%。

（二）住院待遇：參保人因病發(fā)生的住院政策內費用（含為辦理當次住院手續(xù)前24小時內在本院發(fā)生的急診和門診檢查政策內費用；留院觀察期間發(fā)生的政策內費用，下同），在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫(yī)�；�金按規(guī)定支付。

1. 住院起付標準：按醫(yī)院等級確定，一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元，其中縣級（含二級）中醫(yī)院200元。本市行政區(qū)域外的醫(yī)院，起付標準統(tǒng)一為1600元。住院政策內費用在起付標準以下的由參保人自負。

2. 住院政策內費用報銷比例：參保人因病發(fā)生的住院政策內費用，由醫(yī)�；�金按如下標準支付：

（1）參保職工連續(xù)繳費滿6個月后（不含6個月），在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構就醫(yī)或經批準按規(guī)定轉診、轉院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院），發(fā)生的住院政策內費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為95%；不按規(guī)定轉診、轉院或自行到本市行政區(qū)域外當地定點醫(yī)療機構住院或參保繳費不滿6個月（含6個月）住院的，醫(yī)�；�金支付比例為50%。

（2）參保居民在本市行政區(qū)域內定點醫(yī)療機構就醫(yī)或經批準按規(guī)定轉診、轉院的（含本市行政區(qū)域外的急診住院），發(fā)生的住院政策內費用，居民醫(yī)保基金的支付比例為一級醫(yī)院95%，二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院75%。不按規(guī)定轉診、轉院或自行到本市行政區(qū)域外當地定點醫(yī)療機構住院的，醫(yī)�；�金支付比例為45%（異地就讀的學生除外）。

（3）參保人應按衛(wèi)生健康部門規(guī)定的分級診療要求就醫(yī)，凡不按衛(wèi)生健康部門確定的轉診、轉院“病種清單”就醫(yī)的，醫(yī)�；�金支付比例分別下調10個百分點（急診除外）。

（4）定點醫(yī)療機構應根據自身診療能力和參保人病情需要辦理轉診手續(xù)；確需轉往省內其他市定點醫(yī)療機構治療的，原則上由惠城區(qū)范圍內三級醫(yī)院（急診除外）轉往廣東省高水平醫(yī)院�；蓐枀^(qū)、大亞灣區(qū)和仲愷高新區(qū)的三級醫(yī)院轉診、轉院按縣級標準執(zhí)行。

（三）大病二次補償待遇：參保人一個年度內發(fā)生的住院和門特政策內費用，經醫(yī)保基金支付后的個人自付比例部分費用（含住院起付標準）累計達到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列醫(yī)療費用不納入大病基金支付范圍：

1. 不符合轉診、轉院規(guī)定或自行到市外當地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的（異地就讀的學生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外）。

2. 辦理異地就醫(yī)后到異地就醫(yī)選定地區(qū)之外的醫(yī)療機構就醫(yī)的（到本市行政區(qū)域內定點機構和符合當地轉診、轉院規(guī)定到當地省級定點醫(yī)療機構就醫(yī)除外）。

3. 在本市就診不按規(guī)定轉診、轉院下調的10個百分點。

（四）門特待遇：參保人享受門特待遇須經門特指定定點醫(yī)療機構確診并選定符合條件的定點醫(yī)療機構作為本人就診醫(yī)療機構（有特殊規(guī)定的除外）；選定醫(yī)療機構原則上一年內不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構的，可向參保地醫(yī)保經辦機構申請辦理變更手續(xù)。門特準入實施備案管理，本辦法實施后符合門特準入標準的參保人可到指定定點醫(yī)療機構申請門特待遇，由指定定點醫(yī)療機構按照標準予以確認，同時出具《惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇確認書》，并將確認信息上傳醫(yī)保經辦機構備案。門特實行分類管理，藥品目錄、支付標準和診斷標準按省的規(guī)定執(zhí)行。未納入省門特目錄的病種及門特待遇調整，由市醫(yī)保部門在征求有關部門和醫(yī)療專家意見后制定。

門特費用年度限額為醫(yī)保基金按比例支付部分和參保人個人按比例支付部分之和（以下簡稱門特限額）。門特限額原則上應按一個年度內的最高支付限額的月（或季）平均數逐月（或季）使用，不可跨年度使用。

與門特病種疾病診療無關的醫(yī)療費用，醫(yī)�；�金不予支付。

1. 一類門特共23項，門特限額為4000元（2021年1月1日零時后診斷為高血壓或糖尿病的不設年度限額），職工醫(yī)�；�金的支付比例為95%，個人的支付比例為5%；參保職工連續(xù)繳費不滿6個月（含6個月），職工醫(yī)保基金的支付比例為50%，個人的支付比例為50%；居民醫(yī)�；�金的支付比例為55%，個人支付比例為45%（其中高血壓、糖尿病醫(yī)�；�金支付比例同普通門診一致）。具體為：肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核活動期間、類風濕性關節(jié)炎、慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心病（反復發(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進性心臟病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。

2. 二類門特共9項，醫(yī)保基金的支付比例為95%，參保人個人的支付比例為5%；參保職工連續(xù)繳費不滿6個月（含6個月），職工醫(yī)�；�金的支付比例為50%，個人的支付比例為50%。具體為：重癥精神分裂癥（共6類）的門特不設年度限額，使用“長效針劑”時，由醫(yī)保基金按療程支付包括治療費用在內的醫(yī)藥費用；耐藥性肺結核的門特限額為1.5萬元；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）和骨髓增生異常綜合癥（放、化療）的門特限額為3萬元；血友病、內臟器官置換術及骨髓移植術后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）門特限額為5萬元；惡性腫瘤（放療、化療、內分泌治療，含“生物靶向藥物”治療、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質瘤）不設年度限額，由醫(yī)�；�金按療程或藥品使用限制性規(guī)定支付包括治療費在內的醫(yī)藥費用，仍可享受一類門特待遇；地中海貧血不設年度限額，由醫(yī)�；�金按療程支付包括治療費用在內的醫(yī)藥費用。

3. 參保人患2項以上（含2項）門特病種疾病的，其門特限額標準以其中最高的一種確定，并在此基礎上增加定額1000元；參保職工如患2項以上（含2項）門診特定病種疾病的，其中有1項規(guī)定應在定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，須在定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

4. 參保職工經確認享受下列8項門特待遇的，可在本市行政區(qū)域內由醫(yī)保經辦機構指定的定點機構就醫(yī)、購藥：慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、類風濕性關節(jié)炎、帕金森病、糖尿病、冠心�。ǚ磸桶l(fā)作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內臟器官置換術及骨髓移植術后（抗排斥治療期）。其中，2021年1月1日零時起診斷為高血壓或糖尿病的患者（含2020年12月31日24時前診斷為高血壓或糖尿病，但未享受門特待遇的），應在本人選定的門診定點機構就醫(yī)購藥，所產生的醫(yī)療費用納入醫(yī)�；�金支付范圍。

5. 參保人經確認享受門特待遇的，只能在本市行政區(qū)域內的定點醫(yī)療機構就診（符合轉診、轉院“病種清單”的病種，經轉診、轉院后可在就診醫(yī)療機構就診購藥）；已辦理異地就醫(yī)手續(xù)在本市行政區(qū)域外當地定點醫(yī)療機構就醫(yī)的及按本辦法規(guī)定可在本市行政區(qū)域內由醫(yī)保經辦機構指定的定點機構就醫(yī)、購藥的除外。外配處方有效期，按國家和省有關規(guī)定執(zhí)行。

6. 經確認享受門特待遇的參保人，因患肺結核活動期間和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）等2項病種疾病的，門特待遇有效期為6個月，臨床表現符合繼續(xù)治療條件的，經具有副主任職稱以上�？漆t(yī)師確定，最長不超過12個月；耐藥性肺結核最長不超過36個月。