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      惠州市社會保險基金管理局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇申請及管理有關(guān)工作的通知

      [ 作者:佚名    轉(zhuǎn)貼自:本站原創(chuàng)    點擊數(shù):2197    更新時間:2021/2/7    責(zé)任編輯:社工部 ]

      各社保分局,相關(guān)市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu):

      根據(jù)《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》(惠府[2021]1號)、《惠州市社保基本醫(yī)療保險門診特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定》(惠市人社2015[284]號)以及本市基本醫(yī)療保險管理的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合基本醫(yī)療保險經(jīng)辦實際,現(xiàn)就做好基本醫(yī)療保險門診特定病種(以下簡稱門特)待遇申請和管理有關(guān)工作通知如下:

      一、 待遇資格確認(rèn)的醫(yī)療機構(gòu)

      (一)第一批具有待遇資格確認(rèn)的定點醫(yī)療機構(gòu)

      本市基本醫(yī)療保險門特待遇資格確認(rèn)業(yè)務(wù)由市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)完成。具有特定門診申請權(quán)限的醫(yī)院有:惠州市中心人民醫(yī)院(含仲愷院區(qū))、惠州市第一人民醫(yī)院、惠州市中醫(yī)醫(yī)院、惠州市第三人民醫(yī)院、惠州市中大惠亞醫(yī)院、第一婦幼保健院、各縣區(qū)人民醫(yī)院、各縣區(qū)中醫(yī)院、第二婦幼保健院、中信惠州醫(yī)院、惠陽三和醫(yī)院、惠博醫(yī)院;重癥精神類疾病須在惠州市第二人民醫(yī)院及各縣區(qū)指定的精神病醫(yī)院辦理,肺結(jié)核須在惠州市結(jié)防所、慢病站及各縣區(qū)指定的結(jié)核病?漆t(yī)院辦理。

      (二)第二批具有待遇資格確認(rèn)的定點醫(yī)療機構(gòu)

      惠州市二級以上定點綜合醫(yī)院(含三級?漆t(yī)院)。

      二、 待遇資格的申請和確認(rèn)

      基本醫(yī)療保險參保人(以下簡稱參保人)提供有效身份證明原件、社會保障卡、近一年相關(guān)病歷資料原件和復(fù)印件到定點醫(yī)療機構(gòu)申請門特待遇。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《惠州市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定》(以下簡稱《診斷標(biāo)準(zhǔn)》),確認(rèn)參保人是否符合享受門特待遇的資格條件。具體如下:

      (一)受理

      參保人符合申請條件的,由定點醫(yī)療機構(gòu)接診醫(yī)師在《 惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》上填寫病種相關(guān)病情摘要、主要既往史、診療計劃、輔助檢查結(jié)果及申請病種名稱。

      (二)復(fù)核

      相關(guān)專業(yè)的科主任按照《診斷標(biāo)準(zhǔn)》審核參保人是否符合申請條件并簽名確認(rèn)。

      (三)審核

      由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦完成審核。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)審核申請資料是否齊全、是否按《診斷標(biāo)準(zhǔn)》要求收取病歷資料以及受理、復(fù)核的醫(yī)師是否具備相應(yīng)資格,并蓋章確認(rèn)。

      (四)系統(tǒng)登記

      經(jīng)審核后,定點醫(yī)療機構(gòu)在5個工作日內(nèi)在市醫(yī)療保險系統(tǒng)中完成登記備案。

      (五)交接

      當(dāng)月所有審核通過的門特待遇申請,須在次月將匯總表提交至定點醫(yī)療機構(gòu)所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)。

      (六)申請結(jié)果查詢

      定點醫(yī)療機構(gòu)在備案復(fù)核后,系統(tǒng)會自動發(fā)送短信告知參保人的申請信息。參保人可持社會保障卡通過社保自主終端或到市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)查詢并打印《惠州市基本醫(yī)保門診特定病種待遇確認(rèn)書》。

      (七)選點

      參保人的門特病種備案成功后,須選定一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人的選點就診機構(gòu),參保人在選點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥納入社;鹬Ц丁

      三、 定點醫(yī)療機構(gòu)門特的管理

      為保證符合條件的參保人及時準(zhǔn)確地享受到門特待遇,定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強相關(guān)管理,合理組織人力、清晰流程、規(guī)范操作,須做好以下工作。

      (一)優(yōu)化參保人申辦流程,制定申辦指引。

      (二)建立門特待遇申辦的內(nèi)控檢查制度,防止因本單位工作人員提供虛假資料、不按標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)等情形導(dǎo)致基本醫(yī)療保險基金流失的情況發(fā)生。內(nèi)控過程中發(fā)現(xiàn)未按標(biāo)準(zhǔn)審核門特待遇的,及時通知并配合定點醫(yī)療機構(gòu)所屬社保機構(gòu)進行處理。

      (三)配合各級醫(yī)療保險行政部門、社保機構(gòu)對門特待遇申辦、就醫(yī)費用進行監(jiān)督檢查,按要求提供與監(jiān)督事項有關(guān)的資料;配合各級社保機構(gòu)抽調(diào)醫(yī)學(xué)專家參加監(jiān)督檢查工作。

      (四)加強參保人門特申請、就醫(yī)、結(jié)算過程中的身份核實,參保人因行動不便等原因由他人代取藥的,結(jié)算時應(yīng)存留代辦人聯(lián)系電話和身份登記,方可記賬結(jié)算。

      (五)嚴(yán)格門特費用的支付結(jié)算,未經(jīng)確認(rèn)的門特或與備案病種無關(guān)疾病的就醫(yī)費用不納入門特支付范圍。

      四、 日常檢查

      定點醫(yī)療機構(gòu)所屬社保分局負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)門特備案工作,建立健全醫(yī)學(xué)檢查制度。

      (一)各社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)結(jié)合實際工作,定期組織專人或醫(yī)學(xué)專家對本轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)門特待遇備案資料進行檢查,檢查率不低于10%。檢查內(nèi)容包括但不限于定點醫(yī)療機構(gòu)是否按《診斷標(biāo)準(zhǔn)》確認(rèn)資格并收取資料,是否存在弄虛作假等違法、違規(guī)問題。

      在日常管理時,重點檢查無限額病種和年度新增門特資格參保人的門特就醫(yī)費用情況。檢查內(nèi)容包括但不限于定點醫(yī)療機構(gòu)是否將參保人未經(jīng)確認(rèn)的門特或其他非門特疾病就醫(yī)費用納入門特支付范圍等。

      (二)各社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保政策及協(xié)議規(guī)定對檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況進行處理,發(fā)現(xiàn)違法行為應(yīng)及時移交相關(guān)行政主管部門。

      1. 定點醫(yī)療機構(gòu)未按診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)門特資格的,須向確認(rèn)待遇資格的定點醫(yī)療機構(gòu)追回已支付的醫(yī)療保險基金,同時取消定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)辦理的相關(guān)參保人員門特病種待遇認(rèn)定信息。

      2. 各社保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)為參保人辦理門特備案、出具虛假資料騙取醫(yī)療保險基金支出或者幫助他人騙取醫(yī)療保險待遇的, 根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》(惠府[2021]1號)和《惠州市人力資源和社會保障局 發(fā)展和改革局 財政局 衛(wèi)生和計劃生育局 食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于社會基本醫(yī)療保險定點機構(gòu)的管理辦法》(惠市人社〔2016〕126號)等法律法規(guī)的規(guī)定,視情況暫停或取消定點醫(yī)療機構(gòu)門特待遇資格備案的資格。

      五、 其他

      定點醫(yī)療機構(gòu)自《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》(惠府[2021]1號)系統(tǒng)上線開始受理參保人門特待遇的申請備案。

      惠州市社會保險基金管理局

      2021年1月18日

       


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