各社保分局，相關(guān)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（惠府[2021]1號(hào)）、《惠州市社保基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定》（惠市人社2015[284]號(hào)）以及本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦實(shí)際，現(xiàn)就做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特）待遇申請(qǐng)和管理有關(guān)工作通知如下：

一、 待遇資格確認(rèn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（一）第一批具有待遇資格確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)特待遇資格確認(rèn)業(yè)務(wù)由市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。具有特定門(mén)診申請(qǐng)權(quán)限的醫(yī)院有：惠州市中心人民醫(yī)院（含仲愷院區(qū)）、惠州市第一人民醫(yī)院、惠州市中醫(yī)醫(yī)院、惠州市第三人民醫(yī)院、惠州市中大惠亞醫(yī)院、第一婦幼保健院、各縣區(qū)人民醫(yī)院、各縣區(qū)中醫(yī)院、第二婦幼保健院、中信惠州醫(yī)院、惠陽(yáng)三和醫(yī)院、惠博醫(yī)院；重癥精神類(lèi)疾病須在惠州市第二人民醫(yī)院及各縣區(qū)指定的精神病醫(yī)院辦理，肺結(jié)核須在惠州市結(jié)防所、慢病站及各縣區(qū)指定的結(jié)核病專(zhuān)科醫(yī)院辦理。

（二）第二批具有待遇資格確認(rèn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

惠州市二級(jí)以上定點(diǎn)綜合醫(yī)院（含三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院）。

二、 待遇資格的申請(qǐng)和確認(rèn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人）提供有效身份證明原件、社會(huì)保障卡、近一年相關(guān)病歷資料原件和復(fù)印件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)特待遇。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《診斷標(biāo)準(zhǔn)》），確認(rèn)參保人是否符合享受門(mén)特待遇的資格條件。具體如下：

（一）受理

參保人符合申請(qǐng)條件的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診醫(yī)師在《 惠州市基本醫(yī)保門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》上填寫(xiě)病種相關(guān)病情摘要、主要既往史、診療計(jì)劃、輔助檢查結(jié)果及申請(qǐng)病種名稱(chēng)。

（二）復(fù)核

相關(guān)專(zhuān)業(yè)的科主任按照《診斷標(biāo)準(zhǔn)》審核參保人是否符合申請(qǐng)條件并簽名確認(rèn)。

（三）審核

由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦完成審核。醫(yī)保辦負(fù)責(zé)審核申請(qǐng)資料是否齊全、是否按《診斷標(biāo)準(zhǔn)》要求收取病歷資料以及受理、復(fù)核的醫(yī)師是否具備相應(yīng)資格，并蓋章確認(rèn)。

（四）系統(tǒng)登記

經(jīng)審核后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)在市醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中完成登記備案。

（五）交接

當(dāng)月所有審核通過(guò)的門(mén)特待遇申請(qǐng)，須在次月將匯總表提交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（六）申請(qǐng)結(jié)果查詢(xún)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在備案復(fù)核后，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)發(fā)送短信告知參保人的申請(qǐng)信息。參保人可持社會(huì)保障卡通過(guò)社保自主終端或到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢(xún)并打印《惠州市基本醫(yī)保門(mén)診特定病種待遇確認(rèn)書(shū)》。

（七）選點(diǎn)

參保人的門(mén)特病種備案成功后，須選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的選點(diǎn)就診機(jī)構(gòu)，參保人在選點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥納入社�；�金支付。

三、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)特的管理

為保證符合條件的參保人及時(shí)準(zhǔn)確地享受到門(mén)特待遇，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)管理，合理組織人力、清晰流程、規(guī)范操作，須做好以下工作。

（一）優(yōu)化參保人申辦流程，制定申辦指引。

（二）建立門(mén)特待遇申辦的內(nèi)控檢查制度，防止因本單位工作人員提供虛假資料、不按標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)等情形導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的情況發(fā)生。內(nèi)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)未按標(biāo)準(zhǔn)審核門(mén)特待遇的，及時(shí)通知并配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。

（三）配合各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)、社保機(jī)構(gòu)對(duì)門(mén)特待遇申辦、就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查，按要求提供與監(jiān)督事項(xiàng)有關(guān)的資料；配合各級(jí)社保機(jī)構(gòu)抽調(diào)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家參加監(jiān)督檢查工作。

（四）加強(qiáng)參保人門(mén)特申請(qǐng)、就醫(yī)、結(jié)算過(guò)程中的身份核實(shí)，參保人因行動(dòng)不便等原因由他人代取藥的，結(jié)算時(shí)應(yīng)存留代辦人聯(lián)系電話和身份登記，方可記賬結(jié)算。

（五）嚴(yán)格門(mén)特費(fèi)用的支付結(jié)算，未經(jīng)確認(rèn)的門(mén)特或與備案病種無(wú)關(guān)疾病的就醫(yī)費(fèi)用不納入門(mén)特支付范圍。

四、 日常檢查

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬社保分局負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)特備案工作，建立健全醫(yī)學(xué)檢查制度。

（一）各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合實(shí)際工作，定期組織專(zhuān)人或醫(yī)學(xué)專(zhuān)家對(duì)本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)特待遇備案資料進(jìn)行檢查，檢查率不低于10%。檢查內(nèi)容包括但不限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按《診斷標(biāo)準(zhǔn)》確認(rèn)資格并收取資料，是否存在弄虛作假等違法、違規(guī)問(wèn)題。

在日常管理時(shí)，重點(diǎn)檢查無(wú)限額病種和年度新增門(mén)特資格參保人的門(mén)特就醫(yī)費(fèi)用情況。檢查內(nèi)容包括但不限于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否將參保人未經(jīng)確認(rèn)的門(mén)特或其他非門(mén)特疾病就醫(yī)費(fèi)用納入門(mén)特支付范圍等。

（二）各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保政策及協(xié)議規(guī)定對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況進(jìn)行處理，發(fā)現(xiàn)違法行為應(yīng)及時(shí)移交相關(guān)行政主管部門(mén)。

1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按診斷標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)門(mén)特資格的，須向確認(rèn)待遇資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回已支付的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，同時(shí)取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)辦理的相關(guān)參保人員門(mén)特病種待遇認(rèn)定信息。

2. 各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)為參保人辦理門(mén)特備案、出具虛假資料騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出或者幫助他人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的， 根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（惠府[2021]1號(hào)）和《惠州市人力資源和社會(huì)保障局 發(fā)展和改革局 財(cái)政局 衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理辦法》（惠市人社〔2016〕126號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，視情況暫�；蛉∠�定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)特待遇資格備案的資格。

五、 其他

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（惠府[2021]1號(hào)）系統(tǒng)上線開(kāi)始受理參保人門(mén)特待遇的申請(qǐng)備案。

惠州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局

2021年1月18日