本指南根據(jù)《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠府〔2021〕1號）修訂

惠州基本醫(yī)療保險參保須知

一、惠州基本醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）。

（一）參加職工醫(yī)保的有：

1、本市內(nèi)各用人單位的全體職工；

2、有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工；

3、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員；

4、在本市靈活就業(yè)的外國人及港澳臺人員。

上述人員可由用人單位或本人到地稅部門辦理參保、繳費和登記等相關手續(xù)。

（二）參加居民醫(yī)保的有：

1、擁有本市城鎮(zhèn)或農(nóng)村戶籍的居民，參加了職工醫(yī)保的除外；

2、在我市大中專院校（包括中職技校）接受全日制教育的學生（以下簡稱參保學生）；

3、在本市中小學、幼兒園就讀的異地務工人員子女，其父母有一方參加我市社會保險的，可由所在學校或幼兒園組織參加居民醫(yī)保。

4、因生產(chǎn)經(jīng)營確有困難的國有、集體企業(yè)在職職工（以下簡稱困難企業(yè)人員）；

5、在本市居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民和其他符合國家、省有關文件規(guī)定的人員，可按照規(guī)定參加居民醫(yī)保。

二、各類基本醫(yī)療保險繳費標準

（一）職工醫(yī)保繳費標準見下表（2021年4月30日前有效）：

城鎮(zhèn)職工								靈活就業(yè)人員
綜合醫(yī)保		住院醫(yī)保			補充醫(yī)保		綜合醫(yī)保	住院醫(yī)保	補充醫(yī)保
單位	個人	單位	個人	單位		個人
6.5%	2%	2%	0%	0.5%		0%	8.5%	2%	0.5%

機關、事業(yè)單位、社會團體的職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險；其他用人單位或個人可以根據(jù)實際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險或住院基本醫(yī)療保險。

（二）居民醫(yī)保繳費標準見下表：

1、居民醫(yī)保以家庭為參保單位，同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員應同時參保。參保學生以學�；虬嗉墳閱挝粎⒈�，相關手續(xù)到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所或社保經(jīng)辦機構辦理。

2、居民醫(yī)保費由參保居民按自然年度繳交。在一個年度內(nèi)新參加居民醫(yī)保的，應一次性繳納當年醫(yī)保費。連續(xù)參保的參保居民原則上應在每年的9月1日起至12月31日，到戶籍所在地社保經(jīng)辦機構或社保所辦理參保手續(xù)，并繳納下一年度的醫(yī)保費。年度內(nèi)繳納當年居民醫(yī)保的參保居民在6月30日前繳納當年居民醫(yī)保費的，只需按規(guī)定繳納個人繳費部分；在7月1日至12月31日參保并繳納當年醫(yī)保費的（不含繳納下一年度醫(yī)保費的），需同時繳納當年度的各級財政補助部分550元（當年出生的新生兒、職工醫(yī)保轉居民醫(yī)保的人員除外），即供需繳納850元。

3、符合本市入戶條件的新生兒在出生后8個月（含8個月）內(nèi)參保的，新生兒自出生之日起至辦理參保繳費手續(xù)期間內(nèi)因病住院（或因搶救無效死亡的）發(fā)生政策內(nèi)費用，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。新生兒跨年度產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用，須繳納上一年度的醫(yī)療保險費后，居民醫(yī)�；�金方可按規(guī)定支付；新生兒因搶救無效死亡的，憑醫(yī)學死亡證明和夫妻雙方的結婚證與戶口簿登記參保繳費。

溫馨提示：參保人應到指定金融機構辦理“惠州市社會保障卡”（以下簡稱社�？ǎ┖驮谟嘘P渠道激活領取“醫(yī)保電子憑證”（以下簡稱醫(yī)保憑證），社�？ɑ蜥t(yī)保憑證辦理成功后，參保人憑社�？ɑ蜥t(yī)保憑證就醫(yī)或購藥。在未辦理社保卡或醫(yī)保憑證前就醫(yī)或購藥的，須出示本人身份證或戶口簿原件。

門診就醫(yī)須知

參保居民應在本市行政區(qū)域內(nèi)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）或街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其中未成年人可選擇一家兒童醫(yī)院；參保職工可在本市行政區(qū)域內(nèi)選擇一家定點醫(yī)療機構，作為本人的普通門診醫(yī)療機構。參保人選定的門診定點機構，1個年度內(nèi)保持不變。需變更下一年度門診定點的，需在每年10月至12月到所選門診定點醫(yī)療機構或參保地社保經(jīng)辦機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所）辦理變更定點手續(xù)。參保人在選定的門診定點醫(yī)院方可實行醫(yī)保門診報銷，結算時只需支付個人自付費用即可。

參保人有下列情形之一的，年度內(nèi)可以變更一次門診定點機構：一、參保人因家庭住址或常住地發(fā)生改變的；

二、用人單位常住地發(fā)生改變或參保人工作單位發(fā)生變化的；三、參保人在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間轉換的；四、原定點門診醫(yī)療機構變更地址或取消定點資格的。

各級醫(yī)院的報銷比例如下表：

項目	報銷比例			單次報銷限額	年度限額
	一級醫(yī)院	二級醫(yī)院	三級醫(yī)院
職工醫(yī)保	80%	60%	55%	140元	1000元
居民醫(yī)保	75%	轉診、兒童醫(yī)院：60%，單次限額：60元		70元	800元
慢性病患者門診發(fā)生的長處方醫(yī)藥費用不設單次限額，但不得超過年度限額的50%

市內(nèi)定點醫(yī)院住院報銷比例

險種	基本醫(yī)療保險報銷比例			統(tǒng)籌基金最高支付限額	補充醫(yī)療保險報銷比例
	一級醫(yī)院	二級醫(yī)院	三級醫(yī)院
職工(含退休)	連續(xù)繳費滿6個月以上的（不含6個月）報銷比例為95%，不滿6個月（含6個月）報銷比例為50%			60萬	95%
居民	95%	85%	75%	50萬	—
起付標準：一級醫(yī)院：200元，二級醫(yī)院：400元，三級醫(yī)院：800元，市外醫(yī)院：1600元 縣級（含二級）中醫(yī)院：200元

   

因意外傷害住院須知

參保人非因第三人意外傷害住院治療的，應向醫(yī)療機構說明具體情況，填寫相關表格后憑以下資料到社保經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療待批：

一、《惠州市社會基本醫(yī)療保險住院通知書（意外傷害預受理）》（就醫(yī)醫(yī)院蓋章確認）；

二、《惠州市社會基本醫(yī)療保險待遇核查表》（現(xiàn)場填寫）；

三、身份證或社會保障卡（核原件留復印件）；

四、提供交警事故認定書、法院判決書、調解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關證明材料復印件。

經(jīng)調查、審批通過后，報銷比例與普通住院的患者一致。在獲得批復前，醫(yī)療費用先由個人墊付。

申辦異地就醫(yī)備案登記須知

一、申辦異地就醫(yī)登記人員范圍：

（一）異地安置退休人員：在我市退休后，在市外同一異地定居并且戶籍遷入定居地的參保人員。

（二）異地長期居住人員：在市外同一異地連續(xù)居住滿1年以上的，以及在異地就讀的參保人員。

（三）常駐異地工作人員：在市外同一異地工作連續(xù)滿1年以上的人員。

（四）異地轉診人員：因病情需要需轉往異地就醫(yī)的參保人。

二、異地就醫(yī)登記需提供以下資料：

（一）申請人社會保障卡（原件及復印件）。

（二）填寫《廣東省異地就醫(yī)備案登記表（惠州市）》一式兩份，表格可在登錄惠州市人力資源和社會保障局官網(wǎng)（http:/rsj.huizhou.gov.cn/）點擊頁面導航上的“政務服務”選擇“資料下載”在“社會保險業(yè)務”中下載。

（三）不同人員還需分別提供以下資料：

1、異地安置退休人員：退休后居住地為戶籍所在地的，提供戶口簿復印件并核對原件。

2、異地長期居住人員：①居住證復印件并核對原件。②在異地就讀的參保人需提供學生證或錄取通知書（核原件留復印件）。

3、常駐異地工作人員：單位外派證明（含分支機構的單位組織機構代碼證和工商營業(yè)執(zhí)照復印件）均需加蓋單位公章。

4、異地轉診人員：因病情需要需轉往異地就醫(yī)的參保人均可辦理。

三、注意事項

（一）異地轉診人員到市外就醫(yī)的需帶社會保障卡、《廣東省異地就醫(yī)備案登記表（惠州市）》到所屬社保經(jīng)辦機構辦理備案（省內(nèi)就醫(yī)的需在出院前備案，省外就醫(yī)的需在入院前備案），備案單次有效，報銷比例按市外非定點醫(yī)院執(zhí)行。

（二）異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員在非選定的統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)，需辦理異地轉診備案。

（三）因病情緊急在異地聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)院急診住院的請在出院前提供患者社會保障卡、急診入院證明等相關急救資料、《廣東省異地就醫(yī)備案登記表（惠州市）》到參保地所屬社保機構填寫《惠州市省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)院急診住院討論表》辦理備案手續(xù)。表格可在登錄惠州市人力資源和社會保障局官網(wǎng)（http:/rsj.huizhou.gov.cn/）點擊頁面導航上的“政務服務”選擇“資料下載”在“社會保險業(yè)務”中下載。

（四）查詢跨�。ㄊ校┊惖鼐歪t(yī)住院直接結算定點醫(yī)療機構的名單可登陸國家平臺http://si.12333.gov.cn網(wǎng)站查詢。

（五）所持的社會保障卡無醫(yī)保金融賬戶的辦理者，還需提供本人在本市開戶的銀行帳戶復印件，僅限本市的七大行：中行、建行、工行、農(nóng)行、廣發(fā)行、郵政行、農(nóng)商行。

四、長期異地就醫(yī)備案人員信息變更

（一）備案人員的信息發(fā)生變化，如：變更異地住址、就診醫(yī)院、電話等，需攜帶社會保障卡向參保地社保經(jīng)辦機構申請變更，3個工作日完成審核。

（二）信息變更需填寫《廣東省異地就醫(yī)備案登記表（惠州市）》，表格可在登錄惠州市人力資源和社會保障局官網(wǎng)（http:/rsj.huizhou.gov.cn/）點擊頁面導航上的“政務服務”選擇“資料下載”在“社會保險業(yè)務”中下載。

五、醫(yī)保報銷結算

已辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù)的參保人因病在全國聯(lián)網(wǎng)結算的醫(yī)院住院，憑本人身份證及社會保障卡辦理聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)院入院手續(xù)，出院時結清應由個人支付的費用，不再回參保地社保經(jīng)辦機構報銷。社保經(jīng)辦機構前臺原則上不再受理此類醫(yī)療費用報銷申請。因意外傷害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可聯(lián)網(wǎng)結算，由個人全額墊付后，回參保地所屬社保經(jīng)辦機構（含社保所）辦理。

溫馨提示

（一）省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行廣東省目錄、參保地起付線封頂線及支付比例；跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異，直接結算與回參保地報銷可能存在待遇差，屬于正�，F(xiàn)象。

（二）辦理備案時直接備案到就醫(yī)地市或省份。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的省內(nèi)（跨�。┒�點醫(yī)療機構住院就醫(yī)。

（三）到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團就醫(yī)，備案到就醫(yī)省份即可。

（四）未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非省內(nèi)（跨�。┒�點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定辦理。

（五）長期異地就醫(yī)備案需在入院前辦理。

轉院須知

一、轉院辦理

縣級醫(yī)院根據(jù)本院診療能力確定是否轉往市內(nèi)三級醫(yī)院、市外醫(yī)院就醫(yī)，原則上應逐級轉診到市內(nèi)三級醫(yī)院，經(jīng)市內(nèi)三級醫(yī)院診治確需轉往省內(nèi)其他市定點醫(yī)院治療的，原則上應由市內(nèi)三級醫(yī)院轉往廣東省高水平醫(yī)院，如遇急危重等特殊情況可由縣級醫(yī)院直接辦理轉院手續(xù)，惠陽、大亞灣、仲愷的三級醫(yī)院轉診、轉院按縣級標準執(zhí)行，已辦理轉院的，在轉院有效期內(nèi)無需辦理異地就醫(yī)備案即可直接結算。

二、醫(yī)保報銷結算

自行前往市外醫(yī)院住院的，需在所屬社保經(jīng)辦機構辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，憑本人身份證、社會保障卡辦理入院手續(xù)，出院時按自行轉院的報銷比例。經(jīng)批準轉院到廣東省高水平醫(yī)院住院的參保人，憑本人身份證、社會保障卡、轉院證明辦理入院手續(xù)，出院時按轉院住院的報銷比例。

在廣東省高水平醫(yī)院住院的參保人請在醫(yī)院進行社保結算，社保經(jīng)辦機構前臺原則上不再受理此類醫(yī)療費用報銷申請。因意外傷害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可聯(lián)網(wǎng)結算 ，由個人全額墊付后，回參保地所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構（含社保所）辦理。

三、廣東省高水平醫(yī)院名單（49家）：

廣東省人民醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院、中山大學附屬第二醫(yī)院（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院）、中山大學附屬第三醫(yī)院（含嶺南醫(yī)院、粵東醫(yī)院）、中山大學腫瘤防治中心、中山大學中山眼科中心（含珠江新城院區(qū)）、廣東省中醫(yī)院（含芳村、大學城、二沙島分院）、中山大學附屬口腔醫(yī)院、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、廣州市第一人民醫(yī)院（含鶴洞分院）、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心、深圳市人民醫(yī)院、香港大學深圳醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、深圳市第三人民醫(yī)院、北京大學深圳醫(yī)院、汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、汕頭市中心醫(yī)院、廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、湛江中心人民醫(yī)院、粵北人民醫(yī)院、梅州市人民醫(yī)院、茂名市人民醫(yī)院、珠海市人民醫(yī)院、陽江市人民醫(yī)院、肇慶市第一人民醫(yī)院、清遠市人民醫(yī)院、廣東省第二人民醫(yī)院（廣東省應急醫(yī)院）、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院、暨南大學附屬第一醫(yī)院、廣州市第八人民醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、深圳市兒童醫(yī)院、中山大學附屬第五醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院、韶關市第一人民醫(yī)院、河源市人民醫(yī)院、中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院深汕中心醫(yī)院（汕尾市中心醫(yī)院）、東莞市人民醫(yī)院、中山市人民醫(yī)院、江門市中心醫(yī)院、高州市人民醫(yī)院、潮州市中心醫(yī)院、揭陽市人民醫(yī)院、普寧市人民醫(yī)院、云浮市人民醫(yī)院。

住院零星報銷須知

一、請將參�；颊吆戏ㄓ行Р牧习慈缦马樞蚋胶筇峤唬�

（一）醫(yī)療費用發(fā)票（原件加蓋醫(yī)院公章）；

（二）醫(yī)療費用明細匯總清單（原件加蓋醫(yī)院公章）

（三）疾病診斷證明書和出院小結（原件加蓋醫(yī)院公章）；

（四）患者社會保障卡（無社�？ǖ奶峁┥矸葑C）（原件及復印件）；

（五）所持社會保障卡無醫(yī)保金融賬戶或無社會保障卡的還需提供本人在本市開戶的銀行帳戶復印件(僅限本市的七大行：中行、建行、工行、農(nóng)行、廣發(fā)行、郵政行、農(nóng)商行)

二、不同類別的報銷業(yè)務還需提交以下專項材料：

（一）異地急診住院的須提供入院前門（急）診病歷或住院病案首頁；

（二）根據(jù)社保經(jīng)辦機構核報醫(yī)療費用的需要而要求參保人提供的其他材料。

三、市外住院報銷比例如下表：

四、參保患者在本次醫(yī)療終結后6個月內(nèi)申報待遇，逾期不予受理（特殊情況下最長不超過12個月）；新生兒出生后8個月內(nèi)參保，自出生之日起享受醫(yī)保待遇。

大病二次補償支付標準須知

參保人一個年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費用，經(jīng)醫(yī)�；�金支付后的個人自付比例部分費用（含住院起付標準）累計達到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列醫(yī)療費用不納入大病基金支付范圍：

（一）不符合轉診、轉院規(guī)定或自行到市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的（異地就讀的學生和本市行政區(qū)域外的急診住院除外）。

（二）辦理異地就醫(yī)后到異地就醫(yī)選定地區(qū)之外的醫(yī)療機構就醫(yī)（符合當?shù)剞D診、轉院規(guī)定到當?shù)厥〖壎�點醫(yī)療機構就醫(yī)除外）的。

（三）在本市就診不按“病種清單”規(guī)定轉診、轉院下調的10個百分點。

醫(yī)保生育報銷須知

一、生育備案登記：

（一）現(xiàn)場辦理：符合計劃生育政策的參保人在確診懷孕并已辦理計生部門登記手續(xù)后，攜帶女方社會保障卡（原件）、《惠州市辦理生育備案登記承諾書》（如醫(yī)保經(jīng)辦機構通過系統(tǒng)無法查詢參保人生育備案情況的，參保人還需提供生育登記證明材料），到所屬社保經(jīng)辦部門（參保職工到社保局/參保居民到戶籍所在地社保所）辦理生育備案登記。溫馨提示：現(xiàn)場辦理生育備案時最好攜帶計劃生育服務證或計劃生育證明原件，以便快速核對。

（二）網(wǎng)上辦理：已在我市參加基本醫(yī)療保險，同時符合計劃生育政策的參保人確診懷孕并已在廣東省內(nèi)辦理計生部門登記手續(xù)的，可通過網(wǎng)上辦理，辦理方法：搜索微信小程序“粵醫(yī)保”--進入首頁--激活醫(yī)保電子憑證（已激活的可跳過此步）--業(yè)務辦理--生育登記--填寫信息--提交。

注意事項：1、非廣東省內(nèi)辦理計生登記手續(xù)的，暫不需網(wǎng)上辦理，需持有效資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理；2、登記前已住院保胎或終止妊娠的，需持有效資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理；3、生育登記填寫信息時，起止時間的“開始日期”一欄應填寫當天日期，否則審核不予通過；4、生育備案填寫信息時，“定點醫(yī)療機構”應選擇產(chǎn)檢所在醫(yī)院，選擇后不可修改；5、生育登記提交成功后，可再次點擊“生育登記”頁面查詢業(yè)務辦理進度；6、在微信小程序申辦成功后，到“我的--辦理事項進度--已審核”查看辦理結果，顯示“審批通過”則無需再到醫(yī)保經(jīng)辦機構提交紙質資料。

二、產(chǎn)前檢查報銷：

（一）產(chǎn)前檢查辦理：參保人在確診懷孕后，應攜帶女方社�？ɑ蜥t(yī)保憑證并填寫《惠州市辦理生育備案登記承諾書》，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構登記備案。未登記備案前發(fā)生的產(chǎn)前檢查、生育等醫(yī)療費用，由參保人自負，醫(yī)保基金不予支付。

（二）產(chǎn)前檢查選點：參保人辦理了生育備案后選定一家市內(nèi)定點醫(yī)療機構作為本人的產(chǎn)前檢查定點機構，首次選點的可在所屬社保經(jīng)辦機構辦理（溫馨提示：因目前暫不支持選點變更，請謹慎選擇定點產(chǎn)檢醫(yī)院）。

（三）產(chǎn)前檢查及分娩報銷：已辦理生育備案登記的參保人憑身份證及社會保障卡在本人門診定點醫(yī)療機構進行產(chǎn)前檢查，所發(fā)生的醫(yī)療費用均在醫(yī)院直接按規(guī)定結算。

各級醫(yī)院的產(chǎn)檢門診報銷比例：

經(jīng)生育備案和異地就醫(yī)備案后在本市行政區(qū)域外進行產(chǎn)前檢查的費用實行總額包干（不可同時享受本市行政區(qū)域內(nèi)產(chǎn)前檢查待遇），標準為500元。

三、市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院生育，因分娩或終止妊娠住院的報銷：

四、異地分娩報銷：參保人已作登記備案后需在市外住院終止妊娠或分娩的，應在終止妊娠或分娩之日起1年內(nèi)持醫(yī)療費用發(fā)票（蓋醫(yī)院公章原件）、醫(yī)療費用匯總清單（蓋醫(yī)院公章原件）、出院診斷證明（蓋醫(yī)院公章原件）、出院小結（蓋醫(yī)院公章原件）、《惠州市異地生育醫(yī)療待遇申請表》、社會保障卡原件，所持社會保障卡無醫(yī)保金融賬戶或無社會保障卡的還需提供本人的銀行帳戶(僅限七大行：中行、建行、工行、農(nóng)行、廣發(fā)行、郵政行、農(nóng)商行)到社保經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。超出申請時間，醫(yī)�；�金不予支付。

溫馨提示：申請異地生育醫(yī)療待遇時最好攜帶出生醫(yī)學證明或死亡證明原件，以便快速核對。

五、參保職工未就業(yè)配偶未參加職工生育保險（本市職工醫(yī)保）和戶籍所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（本市居民醫(yī)保），符合計劃生育政策住院分娩或中止妊娠產(chǎn)生的政策內(nèi)住院醫(yī)療費用，實行總額包干，由職工醫(yī)�；�金按2000元的標準支付。需提供以下資料：結婚證（核原件留復印件）；醫(yī)療費用發(fā)票、醫(yī)療費用明細匯總清單、疾病診斷證明書、出院小結（以上資料原件并加蓋醫(yī)院公章）；《惠州市職工未就業(yè)未參保配偶生育醫(yī)療待遇申請表》；參保男職工的社會保障卡原件，所持社會保障卡無醫(yī)保金融賬戶或無社會保障卡的還需提供本人在本市開戶的銀行帳戶(僅限七大行：中行、建行、工行、農(nóng)行、廣發(fā)行、郵政行、農(nóng)商行)到社保經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。

溫馨提示：申請職工未就業(yè)未參保配偶生育醫(yī)療待遇時最好攜帶計劃生育服務證（或計劃生育證明）和出生醫(yī)學證明（或死亡證明）原件，以便快速核對。

申領職工生育津貼須知

一、 參保職工，按規(guī)定繳納了職工醫(yī)保費，有下列情形之一的，享受生育津貼：

（一）女職工生育享受產(chǎn)假。

（二）享受計劃生育手術休假。

（三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

參保職工符合上述條件享受生育津貼時應當同時具備下列條件：

1、用人單位為職工累計繳費（靈活就業(yè)人員連續(xù)參保繳費）滿12個月（含12個月）以上，并繼續(xù)繳費；參保人生育時（含住院分娩、終止妊娠和計劃生育手術，下同）前6個月直至用人單位申領生育津貼時均處于職工基本醫(yī)療保險參保繳費狀態(tài)。參加居民醫(yī)保的繳費時間不予累計計算為享受生育津貼的時間。

2、符合國家和省人口與計劃生育規(guī)定。

二、生育津貼發(fā)放的標準及程序：

（一） 計發(fā)基數(shù)：

生育津貼按照參保人生育假期開始之日前12個月的本人月平均繳費基數(shù)計算（參加住院醫(yī)保的或繳費未滿12個月的按照參保人生育假期開始之日時綜合醫(yī)保繳費基數(shù)下限計算），每天的計發(fā)基數(shù)為月平均繳費基數(shù)除以30天。

（二）生育假期的計算天數(shù)： 

1、產(chǎn)假：懷孕未滿4個月終止妊娠的，根據(jù)醫(yī)療機構的意見，15天至30天；懷孕滿4個月終止妊娠的，42天；懷孕滿7個月終止妊娠的，75天；順產(chǎn)的，98天；難產(chǎn)的增加，30天；多胞胎的(每多一個嬰兒)，增加15天。 

2、計劃生育手術休假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，1天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，2天；結扎輸卵管的，21天；施行輸精管結扎的，7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14天。同時施行兩種節(jié)育手術的，合并計算假期。

3、職工依照計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定享受獎勵的產(chǎn)假或者看護假期，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資，職工不享受生育津貼。

4、國家和省對前款規(guī)定的生育假期作出新規(guī)定的，生育津貼的計算天數(shù)相應調整。

（三）申領期限：

參保職工（包括靈活就業(yè)人員和退休人員）在達到本辦法規(guī)定的享受生育津貼條件時，由用人單位在職工生育結束后1年內(nèi)向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構申請生育津貼。參保人享受生育假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉、撤銷或者提前解散等客觀原因或者無正當理由未按照規(guī)定發(fā)放生育假期間工資的，參保人可以在生育結束后一年內(nèi)，憑相應證明和材料直接到當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構申領生育津貼。參保職工生育時達不到規(guī)定繳費時間的，并繼續(xù)連續(xù)參保繳費的，可在生育假期結束1年后的3個月內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請生育津貼，生育津貼發(fā)放標準按綜合醫(yī)保繳費基數(shù)下限執(zhí)行。 

（四）辦理流程：

單位需提供《惠州市單位申領生育津貼申報表》（加蓋單位公章），單位的開戶銀行及賬號（加蓋單位公章）。個人（包括靈活就業(yè)人員和退休人員或參保人享受生育假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關閉、撤銷或者提前解散的）需提供《惠州市個人申領生育津貼申請表》及享受生育津貼職工的社會保障卡（原件），到社保經(jīng)辦機構辦理。

備注：

1.參保職工選擇不在我市報銷生育醫(yī)療費用，已在我市生育備案并符合生育津貼政策的，可按規(guī)定申領生育津貼。除原規(guī)定應提供的材料外，還應提供以下材料：（1）住院發(fā)票（原件如已用于報銷，可提供復印件）；（2）《惠州市申領生育津貼承諾書（參保職工選擇不在我市報銷生育醫(yī)療費用填寫）》。

2.產(chǎn)假期間更換單位的申請生育津貼的還需填寫《惠州市單位申領生育津貼承諾書（產(chǎn)假期間更換單位）》。

3.個人申請生育津貼時，所持社會保障卡無醫(yī)保金融賬戶或無社會保障卡的還需提供本人開戶的銀行帳戶(僅限七大行：中行、建行、工行、農(nóng)行、廣發(fā)行、郵政行、農(nóng)商行)。

溫馨提示：現(xiàn)場辦理生育津貼時最好攜帶出生醫(yī)學證明（或死亡證明）和疾病診斷證明書的原件，以便快速核對。

（五）津貼發(fā)放：

    參保人所在單位應按相關法律法規(guī)的規(guī)定全額發(fā)放參保人生育假期間的工資(含各類津補貼)。職工享受生育津貼時，視同用人單位已支付相應數(shù)額的工資。生育津貼高于職工本人工資的，用人單位應將高出本人工資的部分補發(fā)給參保人；生育津貼低于職工本人工資的，用人單位仍應按本人工資足額發(fā)放。

 

門診特殊病種備案、報銷須知

門特準入實施備案管理，新醫(yī)保辦法實施后符合門特準入標準的參保人可到指定定點醫(yī)療機構申請門特待遇，由指定定點醫(yī)療機構按照標準予以確認，同時出具《門慢門特登記信息表》，并將確認信息上傳醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。

一、具體辦理流程如下：

1、申請：符合條件的參保人向惠州市具備特定門診申請權限醫(yī)院相應專科現(xiàn)場提出申請并提交資料，�？漆t(yī)生即時通過現(xiàn)場檢查，結合臨床癥狀及疾病證明等資料進行審核，疾病證明資料不齊的補齊資料，不符合疾病診斷條件的不接受申請。資料齊全、符合條件的，�？漆t(yī)生填寫《門診特定病種待遇認定申請表》并簽名，交科主任簽名確認。

2、受理：參保人憑《門診特定病種待遇認定申請表》及疾病相關資料到醫(yī)院醫(yī)保辦審核，審核資料是否齊全及是否符合條件。相關資料不齊的補齊資料，不符合條件的不予受理。資料齊全、條件符合的醫(yī)保辦公室當場受理，通過業(yè)務系統(tǒng)上傳申請。

3、復核：資料齊全、條件符合的在業(yè)務系統(tǒng)上點擊復核通過并出具《門慢門特登記信息表》，醫(yī)院醫(yī)保辦相關負責人在10個工作日內(nèi)完成審核并上傳資料。

二、特定門診選點：

特定門診備案成功后，將默認備案醫(yī)療機構為特診選點醫(yī)院，選定醫(yī)療機構除首次變更外，原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或定點醫(yī)療機構申請辦理變更手續(xù)。

三、具有特定門診申請權限的醫(yī)院有：

惠州市中心人民醫(yī)院（含仲愷分院）、惠州市第一人民醫(yī)院、惠州市第三人民醫(yī)院、惠州市中醫(yī)院、惠州市第一婦幼保健院、第二婦幼保健院、各縣區(qū)人民醫(yī)院及中醫(yī)院、惠陽三和醫(yī)院、惠州市中大惠亞醫(yī)院、中信惠州醫(yī)院、惠博醫(yī)院；重癥精神類疾病須在惠州市第二人民醫(yī)院及各縣區(qū)指定的精神病院辦理，肺結核須在惠州市結防所、慢病站及各縣區(qū)指定的結核醫(yī)院辦理。

四、特定門診報銷比例：

1、職工醫(yī)保：連續(xù)繳費滿6個月后（不含6個月）符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基金的支付比例為95%，參保繳費不滿6個月（含6個月）符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基金的支付比例為50%，2021年1月1日后申請高血壓、糖尿病只可在本人選定的普通門診選點醫(yī)院中使用。

2、居民醫(yī)保：患第1至21項疾病的，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，基金支付比例為55%，患第24至34項的，基金支付比例為95%，2021年1月1日后申請高血壓、糖尿病只可在本人選定的普通門診選點醫(yī)院使用，醫(yī)�；�金支付比例同普通門診一致75%。

五、特定門診病種范圍和年度限額如下表：

六、特定待遇僅限特定門診患者本人享受。

七、肺結核活動期間、耐藥性肺結核、惡性腫瘤（放療）、惡性腫瘤（化療）、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質瘤、生物靶向治療，這6個病種需進行年度審核。惡性腫瘤（內(nèi)分泌治療）在治療周期結束后需繼續(xù)治療的，需進行續(xù)審。

八、特診資格申請通過及特診病種變更后，可在醫(yī)院端打印《門慢門特登記信息表》，網(wǎng)辦暫時無法打印，后續(xù)系統(tǒng)會繼續(xù)完善。

九、根據(jù)廣東省醫(yī)保局工作計劃，2021年2月惠州市醫(yī)保結算系統(tǒng)將接入國家和省統(tǒng)一信息平臺，通過省平臺進行結算。省平臺的特定門診結算不支持月度額度滾存，當月報銷額度未使用完當月清零。因此門特限額自2021年2月起將執(zhí)行年度內(nèi)月平均數(shù)逐月使用規(guī)定，不跨月使用，跨月清零。

申請外購談判藥醫(yī)保結算辦事須知

一、申請外購談判藥特定門診條件：

1、參加基本醫(yī)療保險；

2、經(jīng)惠城區(qū)范圍內(nèi)的三級定點醫(yī)療機構及縣（區(qū)）人民醫(yī)院相關�？漆t(yī)師確診，明確需使用外購談判藥，且符合外購談判藥目錄備注中限制性條件的參�；颊�。

二、辦理流程：

1、申請：符合條件的參保人向惠州市具備談判藥申請權限醫(yī)院相應專科現(xiàn)場提出申請并提交資料，�？漆t(yī)生即時通過現(xiàn)場檢查，結合臨床癥狀及疾病證明等資料進行審核，疾病證明資料不齊的補齊資料，不符合疾病診斷條件的不接受申請。資料齊全、符合條件的，�？漆t(yī)生填寫《惠州市社會醫(yī)療保險特定門診申請表（外購談判藥）》并簽名，交科主任簽名確認。醫(yī)生填表時，需依據(jù)外購談判藥目錄“備注”欄中明確的限制性條件出具治療方案，方案明確使用藥品名稱、用量、療程、時限、是否聯(lián)合化療、放療、內(nèi)分泌治療等信息。

2、受理：參保人憑《惠州市社會醫(yī)療保險特定門診申請表（外購談判藥）》及疾病相關資料到醫(yī)院醫(yī)保辦審核，審核資料是否齊全及是否符合條件。相關資料不齊的補齊資料，不符合條件的不予受理。資料齊全、條件符合的醫(yī)保辦公室當場受理，通過業(yè)務系統(tǒng)上傳申請。

3、復核：資料齊全、條件符合的在業(yè)務系統(tǒng)上點擊復核通過并出具《門慢門特登記信息表》，醫(yī)院醫(yī)保辦相關負責人在10個工作日內(nèi)完成審核并上傳資料，

三、購藥流程：

1、外購談判藥資格審核通過后，參保人憑外購談判藥批復函在指定醫(yī)院由相關�？漆t(yī)師開具“外購藥處方”，并經(jīng)科主任簽名確認；

2、“外購藥處方”每個療程或每月開具一次，開具后3日內(nèi)（含第3日）有效，參保人憑身份證（注：如代辦的，還需提供代辦人身份證）、社會保障卡、外購談判藥批復函、處方到談判藥指定藥店購藥，在藥店直接結算時只需支付個人應支付的藥品費用；

3、指定藥店須核對參保人有效身份證明材料。

四、外購談判藥的待遇周期：

外購談判藥待遇周期自批準之日的當月起計算（原則上按治療規(guī)范確定的治療周期計算，含批準之日的當月，治療方案無注明治療周期的一年內(nèi)有效）。

每個治療周期結束時，經(jīng)診斷需要繼續(xù)使用外購談判藥治療的，須提供談判藥外購治療方案及申請日期前一個月或當月的購藥清單，到所屬社保經(jīng)辦機構進行年度資格審核。

五、注意事項：

購買指定的外購談判藥，發(fā)生的藥品費用按照我市基本醫(yī)療保險的相關政策進行報銷，個人自費5%，95%由醫(yī)�；�金按規(guī)定比例支付，年度發(fā)生的藥品費用按實際發(fā)生額支付；居民醫(yī)保基金支付居民醫(yī)保參保人年度發(fā)生符合政策的醫(yī)療費用超過年度最高支付限額后，年度內(nèi)發(fā)生的抗腫瘤藥藥品費用醫(yī)�；�金不再支付。

舉例：如購買藥品費用為2000元，個人自費5%即2000*5%=100元，95%由社�；�金按規(guī)定比例報銷即（2000-100）*95%=1805元，則參保人實際支付費用為2000-1805=195元。

六、外購談判藥指定定點醫(yī)療機構名單（簡稱“指定醫(yī)院”）：

惠州市中心人民醫(yī)院（含仲愷分院）、惠州市第一人民醫(yī)院、惠州市第三人民醫(yī)院、惠州市中醫(yī)醫(yī)院、惠州市第六人民醫(yī)院、惠州市第一婦幼保健院、中信惠州醫(yī)院、惠東縣人民醫(yī)院、博羅縣人民醫(yī)院、龍門縣人民醫(yī)院、中大惠亞醫(yī)院、仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院。

七、惠州市談判藥協(xié)議藥店名單：

“個人賬戶”劃入須知

一、“個人賬戶”由參保職工本人繳費和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成，各年齡段的劃入標準如下表：

二、“個人賬戶”可用于支付本人、配偶、父母、子女（或本人其他親屬）的以下費用：

（一）在本市定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的屬個人支付的醫(yī)療費用和到定點零售藥店購買符合規(guī)定的商品所發(fā)生的費用；

（二）健康體檢和預防接種疫苗費用（按規(guī)定免費的除外）；

（三）購買商業(yè)健康保險和繳納醫(yī)保費。