各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)： 

      為貫徹落實(shí)省財(cái)政廳、衛(wèi)生和計(jì)生委員會、人力資源和社會保障廳《轉(zhuǎn)發(fā)財(cái)政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會保障部關(guān)于提高2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)的通知》（粵財(cái)社〔2014〕161號），進(jìn)一步提高我市基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中共惠州市委 惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)<惠州市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案>的通知》（惠市委發(fā)〔2010〕9號）和《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠州市人民政府令第74號）的精神，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就調(diào)整我市社會基本醫(yī)療保險有關(guān)政策通知如下：  

    一、調(diào)整居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)和基本醫(yī)療保險住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

    （一）調(diào)整居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。將居民基本醫(yī)療保險（下稱居民醫(yī)保）A檔每人每年30元調(diào)整到每人每年80元，B檔每人每年從150元調(diào)整至170元。

    （二）調(diào)整基本醫(yī)療保險住院待遇標(biāo)準(zhǔn)。一是調(diào)整醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付參保人年度住院醫(yī)療費(fèi)用的最高限額：職工醫(yī)保從30萬元提高到50萬元；居民醫(yī)保A檔從20萬元提高到30萬元，B檔從30萬元提高到40萬元。二是調(diào)整居民醫(yī)保A檔的住院報(bào)銷比例：一級醫(yī)院為95%，二級醫(yī)院為75%，三級醫(yī)院為65%。

    （三）增加住院報(bào)銷項(xiàng)目。將下列行為或疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)�；�金支付范圍：一是由公安、司法機(jī)關(guān)及有關(guān)行政機(jī)關(guān)確認(rèn)的己方無違法犯罪行為駕駛機(jī)動車輛和農(nóng)村地區(qū)因生產(chǎn)需要駕駛農(nóng)用車輛所發(fā)生交通事故造成本人傷害的（不含依法應(yīng)由第三人支付的）；二是由公安、司法機(jī)關(guān)及有關(guān)行政機(jī)關(guān)確認(rèn)的己方無違法犯罪行為造成本人傷害的（不含依法應(yīng)由第三人支付的）；三是不符合計(jì)劃生育政策懷孕、住院分娩或中止妊娠而導(dǎo)致其他疾病的；四是計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)（不含應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的或按規(guī)定免費(fèi)的）。

    （四）調(diào)整市外就醫(yī)報(bào)銷比例和報(bào)銷時限。參保居民自行轉(zhuǎn)院到市外定點(diǎn)醫(yī)院住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，從各降15個百分點(diǎn)調(diào)整為各降20個百分點(diǎn)。參保居民到市外非定點(diǎn)醫(yī)院住院政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，從各降15個百分點(diǎn)調(diào)整為居民醫(yī)保A檔40%、B檔45%。異地就醫(yī)（含本市行政區(qū)域外未聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、急診及辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付，在本次醫(yī)療終結(jié)后的6個月內(nèi)憑規(guī)定的材料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)；超過6個月的，醫(yī)�；�金不予支付。

    二、增加門診特定病種項(xiàng)目及增加項(xiàng)目的待遇標(biāo)準(zhǔn)

    （一）將“重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥（含放、化療）、心臟瓣膜置換和甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病及胃腸間質(zhì)瘤”納入門診特定病種，并只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥。

    （二）重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換的基本醫(yī)療門診年費(fèi)用限額為4000元，職工醫(yī)保的報(bào)銷比例為90%，居民醫(yī)保的報(bào)銷比例為50%。

    （三）骨髓增生異常綜合癥（放、化療）的基本醫(yī)療門診年費(fèi)用限額為3萬元，報(bào)銷比例為95%。

    （四）甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病和胃腸間質(zhì)瘤的基本醫(yī)療門診年費(fèi)用限額為7萬元，報(bào)銷比例為95%。

    三、調(diào)整普通門診統(tǒng)籌待遇

    （一）參加職工醫(yī)保的，每人每年的累積支付限額從800元提高到1000元；在本市行政區(qū)域內(nèi)二級、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，單次門診費(fèi)用醫(yī)�；�金支付比例分別從50%、40%提高到60%、55%；在本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，單次門診費(fèi)用醫(yī)�；�金支付比例仍為80%；每次支付限額從120元以下提高到140元以下。

    （二）參加居民醫(yī)保A檔的，每人每年的累計(jì)支付限額從300元提高到500元；單次門診費(fèi)用支付比例從30%提高到50%，每次支付限額從30元以下提高到50元以下；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例從30%提高到40%，每次支付限額從20元以下提高30元以下。

    （三）參加居民醫(yī)保B檔的，每人每年的累計(jì)支付限額從600元提高到800元；單次門診費(fèi)用支付比例從60%提高到70%，每次支付限額從60元以下提高到70元以下；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用，支付比例從40%提高到60%，每次支付限額從40元以下提高到60元以下。

    （四）人力資源和社會保障部門要會同財(cái)政、衛(wèi)生和計(jì)劃生育、物價等主管部門對門診統(tǒng)籌的相關(guān)結(jié)算辦法進(jìn)行調(diào)整。

    四、明確退休人員繳費(fèi)滿10年后的個人賬戶劃入基數(shù)

    （一）參加職工醫(yī)保的人員退休后（含參加職工綜合醫(yī)保的社會退休人員），其所在單位為退休人員一次性躉繳10年或按月繳納職工綜合醫(yī)保費(fèi)滿10年后，其個人賬戶劃入基數(shù)為滿10年時的全市上年度在崗職工月平均工資。

    （二）選擇參加住院基本醫(yī)療保險的社會退休人員，繳滿10年后，建立個人賬戶，其個人賬戶的劃入基數(shù)為滿10年時的全市上年度在崗職工月平均工資。本通知實(shí)施前已滿10年的，從本通知實(shí)施之日起建立并劃拔個人賬戶。個人賬戶的劃入比例與參加綜合醫(yī)保的退休人員同為4.5%。

    （三）人力資源和社會保障部門要會同財(cái)政、衛(wèi)生和計(jì)劃生育、食品藥品監(jiān)督部門對職工個人賬戶管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。

    五、增加職工生育保險待遇

    （一）參保職工未就業(yè)配偶未參加職工生育保險（本市職工醫(yī)保）和戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（本市居民醫(yī)保），符合計(jì)劃生育政策住院分娩或中止妊娠產(chǎn)生的政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行總額包干，由職工醫(yī)�；�金按1500元的標(biāo)準(zhǔn)支付。

    （二）參加職工醫(yī)保的參保人，按規(guī)定繳納了職工補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，有下列情形之一的，享受生育津貼：

    1. 女職工生育享受產(chǎn)假；

    2. 享受計(jì)劃生育手術(shù)休假；

    3. 法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

    （三）參保職工享受生育津貼，應(yīng)當(dāng)同時具備下列條件：

    1. 用人單位為職工累計(jì)繳費(fèi)（靈活就業(yè)人員連續(xù)參保繳費(fèi)）滿12個月（含12個月）以上，并繼續(xù)繳費(fèi)；參保人生育（含住院分娩、中止妊娠和計(jì)劃生育手術(shù)，下同）前6個月直至用人單位申領(lǐng)生育津貼時均處于職工基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)狀態(tài)。參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)時間不予累計(jì)計(jì)算為享受生育津貼的時間。

    2. 已在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育備案登記。

    3. 用人單位為非財(cái)政全額撥款。

    4. 符合國家和省人口與計(jì)劃生育規(guī)定。

    （四）生育津貼發(fā)放的標(biāo)準(zhǔn)及程序：

    1. 計(jì)發(fā)基數(shù)：生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)（即：以參保人生育假期開始之日時的上年度全市上年度在崗職工月平均工資計(jì)算），每天的計(jì)發(fā)基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資除以30天。 

    2. 生育假期的計(jì)算天數(shù)：

    （1）產(chǎn)假：未滿4個月流產(chǎn)的，15天；滿4個月流產(chǎn)的，42天；分娩假期，98天；剖宮產(chǎn)增加，15天；多胞胎的（每多一個），增加15天；大于23周歲生育的增加15天、領(lǐng)取獨(dú)生子女證明的增加35天；看護(hù)假10天（男方需辦理獨(dú)生子女證）。

    （2）計(jì)劃生育假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，2天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，3天；結(jié)扎輸卵管的，21天；施行輸精管結(jié)扎的，7天。

國家和省對前款規(guī)定的生育假期作出新規(guī)定的，生育津貼的計(jì)算天數(shù)相應(yīng)調(diào)整。

    3. 申領(lǐng)期限：用人單位（包括靈活就業(yè)和退休人員）在達(dá)到本通知規(guī)定的享受生育津貼條件時，在職工生育結(jié)束后一年內(nèi)向當(dāng)?shù)厣鐣�保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請生育津貼。參保人享受生育假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或者提前解散等客觀原因或者無正當(dāng)理由未按照規(guī)定發(fā)放生育假期間工資的，參保人可以在生育結(jié)束后一年內(nèi)，憑相應(yīng)證明和材料直接到當(dāng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。

    4. 應(yīng)提供的材料：（1）單位申請時。一是用人單位開具的書面委托證明及受托人的身份證（核對原件、留復(fù)印件）；二是享受生育津貼職工的身份證（復(fù)印件）、嬰兒出生證或死亡證明或流產(chǎn)證明（核對原件、留復(fù)印件），屬計(jì)劃生育手術(shù)的需提供相應(yīng)的手術(shù)證明材料，屬獨(dú)生子女的需提供獨(dú)生子女證（核對原件、留復(fù)印件）；三是單位的開戶銀行及賬號；四是單位支付參保人生育假期的工資憑證。（2）個人申請時。用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷或者提前解散或靈活就業(yè)人員和退休人員，由個人申請。一是參保人本人身份證（核對原件、留復(fù)印件），特殊情況需由配偶申請的須同時提供結(jié)婚證和配偶身份證（核對原件、留復(fù)印件）；二是嬰兒出生證或死亡證明或流產(chǎn)證明（核對原件、留復(fù)印件），屬計(jì)劃生育手術(shù)的需提供相應(yīng)的手術(shù)證明材料，屬獨(dú)生子女的需提供獨(dú)生子女證（核對原件、留復(fù)印件）；三是申請人社會保障卡（核對原件、留復(fù)印件）。

    （五）津貼發(fā)放：參保人所在單位應(yīng)按相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定全額發(fā)放參保人生育假期間的工資（含各類津補(bǔ)貼）。生育津貼高于職工本人工資的，高出部分由用人單位發(fā)放給參保人；生育津貼低于職工本人工資的，職工所在單位仍應(yīng)按本人工資如實(shí)發(fā)放。

    （六）職工生育津貼經(jīng)費(fèi)來源：職工生育津貼從職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金中據(jù)實(shí)列支，單獨(dú)建賬，分賬核算。原職工生育保險基金的歷年結(jié)存資金納入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金賬戶統(tǒng)一管理，并于次年將上一年度的生育保險基金結(jié)存資金劃入職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金歷年累計(jì)結(jié)余中。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金當(dāng)年不夠支付時，可從職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金歷年累計(jì)結(jié)余中據(jù)實(shí)列支。當(dāng)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金歷年累計(jì)結(jié)余不夠支付時，由市、縣（區(qū)）財(cái)政按2:8分擔(dān)。

    六、我市原有關(guān)規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。

    七、本通知自2015年1月1日起施行。

                                                                                                 惠州市人民政府辦公室

                                                                                                     2014年9月22日