惠州醫(yī)保業(yè)務(wù)辦事須知

 惠州基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保須知

一、惠州基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）。

（一）參加職工醫(yī)保的有：

1、本市內(nèi)各用人單位的全體職工；

2、有非軍籍職工的軍隊(duì)、武警部隊(duì)所屬用人單位及其非軍籍職工；

3、無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員、在本市靈活就業(yè)且辦理港澳臺(tái)居民居住證的港澳臺(tái)居民以及其他靈活就業(yè)人員；

4、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員，按照有關(guān)規(guī)定參加職工醫(yī)保。

上述人員可由用人單位或本人到稅務(wù)部門辦理參保、繳費(fèi)和登記等相關(guān)手續(xù)。

（二）參加居民醫(yī)保的有：

1、擁有本市城鎮(zhèn)或農(nóng)村戶籍的居民，參加了職工醫(yī)保的除外；

2、在本市各類全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生和研究生（含港、澳、臺(tái)、華僑學(xué)生），在中職技校（院，含民辦）接受全日制教育的學(xué)生；

3、在惠異地務(wù)工人員參加本市職工醫(yī)保后，隨其生活并在本市中小學(xué)或幼兒園就讀、學(xué)齡前的子女；夫妻一方為本市戶籍并已參加職工醫(yī)保的，其非本市戶籍的子女。

4、因生產(chǎn)經(jīng)營確有困難的國有、集體企業(yè)在職職工（以下簡稱困難企業(yè)人員）；

5、在本市居住且辦理港澳臺(tái)居民居住證的未就業(yè)港澳臺(tái)居民和其他符合國家、省有關(guān)文件規(guī)定的人員，可按照規(guī)定參加居民醫(yī)保。

二、各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)

1、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的職工必須參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)；其他用人單位或個(gè)人可以根據(jù)實(shí)際選擇參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、居民醫(yī)保以家庭為參保單位，同一戶口簿內(nèi)符合參保條件的成員應(yīng)同時(shí)參保。參保學(xué)生以學(xué)�；虬嗉�(jí)為單位參保，相關(guān)手續(xù)到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

居民醫(yī)保費(fèi)由參保居民按自然年度繳交。在一個(gè)年度內(nèi)新參加居民醫(yī)保的，應(yīng)一次性繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)。連續(xù)參保的參保居民原則上應(yīng)在每年的9月1日起至12月31日，到戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保所辦理參保手續(xù)，并繳納下一年度的醫(yī)保費(fèi)。

年度內(nèi)繳納當(dāng)年居民醫(yī)保的參保居民在6月30日前繳納當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)的，只需按規(guī)定繳納個(gè)人繳費(fèi)部分；在7月1日至12月31日參保并繳納當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)的（不含繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)的），需同時(shí)繳納當(dāng)年度的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助部分（當(dāng)年出生的新生兒、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保的人員除外）。

3、符合本市入戶條件的新生兒在出生后8個(gè)月（含8個(gè)月）內(nèi)參保的，新生兒自出生之日起至辦理參保繳費(fèi)手續(xù)期間內(nèi)因病住院（或因搶救無效死亡的）發(fā)生政策內(nèi)費(fèi)用，由居民醫(yī)�；�金按規(guī)定支付。新生兒跨年度產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，須繳納上一年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，居民醫(yī)�；�金方可按規(guī)定支付；新生兒因搶救無效死亡的，憑醫(yī)學(xué)死亡證明和夫妻雙方的結(jié)婚證與戶口簿登記參保繳費(fèi)。

溫馨提示：參保人應(yīng)到指定金融機(jī)構(gòu)辦理“惠州市社會(huì)保障卡”（以下簡稱社�？ǎ┖驮谟嘘P(guān)渠道激活領(lǐng)取“醫(yī)保電子憑證”（以下簡稱醫(yī)保憑證），社�？ɑ蜥t(yī)保憑證辦理成功后，參保人憑社保卡或醫(yī)保憑證就醫(yī)或購藥。在未辦理社�？ɑ蜥t(yī)保憑證前就醫(yī)或購藥的，須出示本人身份證或戶口簿原件。

門診就醫(yī)須知

參保居民應(yīng)在本市行政區(qū)域內(nèi)就近選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）或街道辦事處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其中未成年人可選擇一家兒童醫(yī)院；參保職工可在本市行政區(qū)域內(nèi)選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，1個(gè)年度內(nèi)保持不變。除以下所述特殊情形外，需變更下一年度門診定點(diǎn)的，需在每年9月至12月到所選門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含鎮(zhèn)街黨群服務(wù)中心）辦理變更定點(diǎn)手續(xù)，或在“粵醫(yī)�！蔽⑿判〕绦�選擇“門診選點(diǎn)登記”辦理變更手續(xù)。參保人在選定的門診定點(diǎn)醫(yī)院方可進(jìn)行醫(yī)保門診報(bào)銷，結(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人自付費(fèi)用即可。

參保人有下列情形之一的，年度內(nèi)可以變更一次門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：一、參保人因家庭住址或常住地發(fā)生改變的；

二、用人單位常住地發(fā)生改變或參保人工作單位發(fā)生變化的；三、參保人在職工醫(yī)保與居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換的；四、原定點(diǎn)門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更地址或取消定點(diǎn)資格的；四、參保人符合計(jì)生政策懷孕的；五、參保人年度內(nèi)尚未在原選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷普通門診費(fèi)用的。

各級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例如下表：

市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院須知：

1.參保人因�。ê�已辦理生育備案的參保人）在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，應(yīng)出示社會(huì)保障卡，未辦社會(huì)保障卡提供身份證（未辦理身份證的兒童提供戶口

市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷比例

因意外傷害住院須知

參保人因意外傷害住院治療的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明具體情況，填寫相關(guān)表格后憑以下資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療待遇待批：

一、《惠州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院通知書（意外傷害預(yù)受理）》（就醫(yī)醫(yī)院蓋章確認(rèn)）；

二、《惠州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇核查表》（現(xiàn)場(chǎng)填寫）；

三、身份證或社會(huì)保障卡（核原件留復(fù)印件）；

四、提供交警事故認(rèn)定書、法院判決書、調(diào)解協(xié)議書等公檢法部門出具的相關(guān)材料復(fù)印件。

經(jīng)調(diào)查、審批通過后，按住院報(bào)銷的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。在獲得批復(fù)前，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付。

申辦異地就醫(yī)備案登記須知

一、申辦異地就醫(yī)登記人員范圍：

（一）異地安置退休人員：在我市退休后，在市外同一異地定居并且戶籍遷入定居地的參保人。

（二）異地長期居住人員：長期在市外同一異地連續(xù)居住生活滿半年的參保人，包括在異地就讀的參保人。

（三）常駐異地工作人員：用人單位派駐異地工作且在市外同一異地連續(xù)工作滿一年的參保人。

（四）異地轉(zhuǎn)診人員：因病情需要需轉(zhuǎn)往異地就醫(yī)的參保人。

（五）異地急診搶救人員：因急診和搶救需要而在異地就醫(yī)的參保人。

（六）其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員：其他符合規(guī)定的在異地就醫(yī)的參保人。

二、異地就醫(yī)登記需提供以下資料：

（一）申請(qǐng)人社會(huì)保障卡（原件及復(fù)印件）。

（二）到醫(yī)保經(jīng)辦前臺(tái)辦理的，需填寫《異地就醫(yī)登記備案表》，電子版表格可登錄廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)“惠州市醫(yī)療保障局-網(wǎng)上服務(wù)窗口”（http://www.gdzwfw.gov.cn/portal/branch-hall?orgCode=MB2C92130），點(diǎn)擊“公共服務(wù)”，找到基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)備案事項(xiàng)，點(diǎn)擊“申請(qǐng)材料”，在“材料清單”中找到相應(yīng)表格進(jìn)行下載。

（三）不同人員還需分別提供以下資料：

1、異地安置退休人員：退休后居住地為戶籍所在地的，提供戶口簿首頁和本人常住人口登記卡復(fù)印件并核對(duì)原件以及個(gè)人承諾書。

2、異地長期居住人員：①居住證明復(fù)印件并核對(duì)原件；②在異地就讀的參保人需提供學(xué)生證或錄取通知書（核原件留復(fù)印件）或個(gè)人承諾書。

3、常駐異地工作人員：參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個(gè)人承諾書，均需加蓋單位公章。

4、異地轉(zhuǎn)診人員：由具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料，并上傳至省醫(yī)保平臺(tái)，上傳成功后即視同備案，無需另作登記。

5、異地急診搶救人員：省內(nèi)異地急診搶救人員無需備案，跨省內(nèi)異地急診搶救人員需提交門急診病歷或入院記錄等相關(guān)急診入院證明資料。

6、其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員：無需提供額外材料。

三、辦理方法

（一）打開“粵醫(yī)保”微信小程序，在主頁點(diǎn)擊異地就醫(yī)，填寫相關(guān)信息并提交，完成備案。

（二）打開“粵省事”微信小程序，在主頁點(diǎn)擊醫(yī)保-異地就醫(yī)-異地就醫(yī)備案登記，填寫相關(guān)信息并提交，完成備案。

（三）攜帶有效資料到醫(yī)保經(jīng)辦前臺(tái)辦理。

（四）致電參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理（僅支持“其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員”備案）。

四、注意事項(xiàng)

（一）辦理異地安置、異地長期居住、常駐異地工作備案的人員，同時(shí)開通普通門診直接結(jié)算報(bào)銷，并可以在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇；若因個(gè)人原因無法提供異地就醫(yī)備案相關(guān)證明材料，需填寫《異地長期居住人員承諾書》；以承諾制辦理異地就醫(yī)備案的人員，僅可在備案地享受醫(yī)保待遇，無法在惠州享受待遇，后續(xù)向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)充相關(guān)備案材料后，可開通雙向享受待遇。

（二）異地安置、異地長期居住、常駐異地工作三類人員在非選定的統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)的，需辦理其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案，備案有效期默認(rèn)為6個(gè)月。

（三）參保人員因急診搶救在省內(nèi)異地就醫(yī)的，無需備案，按參保地異地急診搶救相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。因病情緊急在省外異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院急診住院的請(qǐng)?jiān)诔鲈呵疤峁┗颊呱鐣?huì)保障卡、急診入院證明等相關(guān)急救資料、《異地就醫(yī)登記備案表》到參保地所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《惠州市省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院急診住院討論表》辦理備案手續(xù)。電子版表格可登錄廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)“惠州市醫(yī)療保障局-網(wǎng)上服務(wù)窗口”（http://www.gdzwfw.gov.cn/portal/branch-hall?orgCode=MB2C92130），點(diǎn)擊“公共服務(wù)事項(xiàng)”，找到基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)備案事項(xiàng)，點(diǎn)擊“申請(qǐng)材料”，在“材料清單”中找到相應(yīng)表格進(jìn)行下載。

（四）其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員前往廣東省內(nèi)其他地市就醫(yī)可免備案，跨省就醫(yī)仍需按本須知辦理備案手續(xù)。

（五）所持的社會(huì)保障卡無醫(yī)保金融賬戶的辦理者，還需提供本人在本市開戶的銀行帳戶復(fù)印件，僅限本市的七大行：中行、建行、工行、農(nóng)行、廣發(fā)行、郵政行、農(nóng)商行。

五、長期異地就醫(yī)備案人員信息變更

（一）備案人員的信息發(fā)生變化，如：變更異地住址、就診醫(yī)院、電話等，需攜帶社會(huì)保障卡向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更，3個(gè)工作日完成審核。

（二）信息變更需填寫《異地就醫(yī)登記備案表》，電子版表格可登錄廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)“惠州市醫(yī)療保障局-網(wǎng)上服務(wù)窗口”（http://www.gdzwfw.gov.cn/portal/branch-hall?orgCode=MB2C92130），點(diǎn)擊“公共服務(wù)”，找到基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)備案事項(xiàng)，點(diǎn)擊“申請(qǐng)材料”，在“材料清單”中找到相應(yīng)表格進(jìn)行下載。

六、醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算

已辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù)的參保人因病在全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院住院，憑本人身份證及社會(huì)保障卡辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院入院手續(xù)，出院時(shí)結(jié)清應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用，不再回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)前臺(tái)原則上不再受理此類醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)。因意外傷害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，由個(gè)人全額墊付后，回參保地所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含鎮(zhèn)街黨群服務(wù)中心）辦理。

溫馨提示

（一）省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行廣東省目錄、參保地起付線封頂線及支付比例；跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例。因各地目錄差異，直接結(jié)算與回參保地報(bào)銷可能存在待遇差，屬于正�，F(xiàn)象。

（二）辦理備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市或省份。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的省內(nèi)（跨�。┒�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。

（三）到北京、天津、上海、重慶、海南、西藏和新疆兵團(tuán)就醫(yī)，備案到就醫(yī)省份即可。

（四）異地安置、異地長期居住、常駐異地工作的人員備案手續(xù)需在入院前完成；省內(nèi)及跨省異地轉(zhuǎn)診人員、跨省異地急診搶救人員及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員，均需在出院前完成備案。

（五）無第三方責(zé)任外傷參保人享受省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。對(duì)于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍且參保人員主訴無第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用，參保人員填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》，由省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。

轉(zhuǎn)院須知

一、轉(zhuǎn)院辦理

縣級(jí)醫(yī)院根據(jù)本院診療能力確定是否轉(zhuǎn)往市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院就醫(yī)，原則上應(yīng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院，經(jīng)市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院診治確需轉(zhuǎn)往省內(nèi)其他市定點(diǎn)醫(yī)院治療的，原則上應(yīng)由市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往廣東省高水平醫(yī)院，如遇急危重等特殊情況可由縣級(jí)醫(yī)院直接辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，惠陽、大亞灣、仲愷的三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院按縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，已辦理轉(zhuǎn)院的，在轉(zhuǎn)院有效期內(nèi)無需辦理異地就醫(yī)備案即可直接結(jié)算。

二、醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算

自行前往市外醫(yī)院住院的，需在所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，憑本人身份證、社會(huì)保障卡辦理入院手續(xù)，出院時(shí)按自行轉(zhuǎn)院的報(bào)銷比例。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院到廣東省高水平醫(yī)院住院的參保人，憑本人身份證、社會(huì)保障卡、轉(zhuǎn)院證明辦理入院手續(xù)，出院時(shí)按轉(zhuǎn)院住院的報(bào)銷比例。

在廣東省高水平醫(yī)院住院的參保人請(qǐng)?jiān)卺t(yī)院進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)前臺(tái)原則上不再受理此類醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)。因意外傷害、生育分娩或中止分娩、保胎住院的，不可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 ，由個(gè)人全額墊付后，回參保地所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含鎮(zhèn)街黨群服務(wù)中心）辦理。